朝阳县4middot13事故调查组通 [复制链接]

三燕是指东晋十六国时期（公元年—公元年），鲜卑慕容氏在北方建立的前燕、后燕、北燕三个地方*权，先后近百年之久。三燕王朝疆域面积最大时东起辽东、西至*河、北近大漠、南临淮北，曾占有12个州，个郡，9个县，人口近千万，成为当时天下绝对的第一强国。三燕时期创下了八项之“最”：东北最早的都城、东北最早的皇宫、东北最早的佛寺、东北最早的学府、东北最早的桑蚕业、东北最早的皇家园林、东北最早的科举、最早在北京建都城。三燕王朝均以龙城（今辽宁朝阳）为都城或陪都，因此龙城又被称为“三燕古都”。三燕时期所形成的以马具和步摇等为代表的文化被称为“三燕文化”。

慕容鲜卑是鲜卑族的一个分支，鲜卑系东胡族的后裔。公元年慕容鲜卑的首领慕容廆率部定居辽西，定都大棘城（今辽宁省北票市章吉营子乡）。他们不断的吸收中原先进的汉文化因素，逐渐改游牧经济为定居的农业经济，为以后的崛起奠定了雄厚的基础。

年4月13日14时许，位于朝阳县东大道乡的朝阳博发粮食收储有限公司提升机滚筛口平台处发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，因伤者尚在治疗，直接经济损失暂时无法确定。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规规定，朝阳县*府批准成立了由县应急局、县公安局、县总工会组成的朝阳博发粮食收储有限公司“4·13”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县监察委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

1、事故有关单位概况

朝阳博发粮食收储有限公司（以下简博发公司），公司类型为有限责任公司（国有控股），公司住所辽宁省朝阳市朝阳县东大道乡东大道村，法定代表人曹学东，注册资本人民币壹佰壹拾万人民币，成立日期年4月18日，经营期限自年4月18日至年4月18日，经营范围：粮食收购、储存；原粮、饲料销售；房屋租赁；普通货物道路运输；普通货物仓储、装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。依据朝县商粮字第3号文件规定，博发公司被增设为朝阳县粮食局二十家子粮库储备粮存储库，二十家子粮库对博发公司有监管职责。

2、粮库烘前烘后仓工程有关情况

年5月17日，朝阳县二十家子粮库（甲方）与李志刚（乙方）签订了《朝阳县粮食局二十家子粮库烘前烘后仓工程施工合同》。工程内容包括：烘前仓2个、烘后仓1个（直径14米，囤低高5米，锥体高4米，囤身高9米，囤冒高3米，总高17米），包工不包料；提升机2套（提升高度25米/个），运载量吨/小时，包含护梯、流管、流筛、地坑设计加工、过桥、塔架)，包工包料。甲方责任：开工前施工现场必须具备开工条件；甲方为乙方施工人员提供住宿及施工用水、用电；按合同拨付工程预付款和进度款。

乙方责任：做好施工人员的安全教育，必须按安全操作规程施工，保证施工现场的安全、防火、防盗和施工人员的安全，对发生的一切人员伤亡等安全事故由乙方负全责，甲方概不负责；乙方向甲方提供有关材料质检证明及相应资料；本工程一个烘干期内免费包修，终身保修。甲方压了一万元作为维修费用，每年由李志刚对设备进行维修。年3月中旬，李志刚依据合同约定对装箱机和提升机进行维修。李志刚以每人每天工资元(报销往返车费，包吃住)的价格临时雇用了两名自然人彭美玉（伤者）和苑波从事维修作业。

3、事故现场勘查情况

经现场勘察，事故发生在朝阳博发粮食收储有限公司提升机滚筛口平台处的位置，平台长1.16米，宽1.45米，距离地面高2.4米，血迹0.85米*0.55米,现场遗留有手套、鞋，无防坠落装置，无安全警示标志。

二、事故发生经过和救治情况

年4月8日9时左右，李志刚、彭美玉（无特种作业操作证）、苑波一起来到博发公司对装箱机、提升机进行修理。先将装箱机修理完后，又于年4月13日上午开始修理提升机两个溜粮口，上午修完一个，下午李志刚安排彭美玉和苑波继续修另一个。年4月13日14时左右开始作业，苑波在地面上打下手，李志刚在距离苑波8米左右处下料，彭美玉未佩戴安全帽、安全带，也未配备防坠落防护装置，从提升机左侧梯子上到滚筛上料口处，站在距离地面约2.4米高的平台上，先用焊枪切割掉支撑粮斗的角铁。之后，再将粮斗割掉，落至地面，溅起了粉尘，苑波躲避跑到一边，等回头时发现彭美玉也掉了下来，侧躺在地上，左边耳朵出血，头发被气焊烧焦两处。苑波跑过来边告诉他躺下别动，边去喊人。

李志刚和曹学东到现场后，先拨打急救电话。为争取抢救时间，曹学东驾车，苑波和李志刚将医院，李志刚借了一万元交了手术费。医院诊断彭美玉伤情较重建议转院。后将彭美玉送医院。

事故发生后，曹学东认为彭美玉仅是摔伤，经抢救无生命危险，未及时将事故情况向相关部门报告，后因病情严重才于年4月15日博发公司向朝阳县粮食局报告。

三、受伤人员情况

彭美玉在锦州医院诊断结果为：创伤性硬脑膜下出血、创伤性脑内血肿、多发脑挫裂伤、颅骨骨折、颅底骨折、脑疝、肝损害、肺部感染。

四、事故原因及事故性质

1、直接原因

彭美玉在距地面约2.4米高处进行热切割作业，未设置防坠落装置，未佩戴使用劳动防护用品，在躲避突然上扬粉尘时身体失稳坠落，是造成这起事故的直接原因。

2、事故单位存在的主要问题

博发公司未依法履行安全生产主体责任，将粮库烘前烘后设备维修工程承揽给不具备安全生产条件的个人，且未安排专门人员进行现场安全管理；发生事故后未及时向相关部门报告。

3、事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、李志刚，烘干塔提升机维修负责人。在进行高处维修作业时，未制定维修施工方案、未配备防坠落装置、作业人员未佩戴个人劳动保护用品的情况下，冒险组织指挥不具备特种作业资格的临时雇用人员从事危险性较大的高处维修和热切割作业，造成彭美玉在2.4米高处坠落地面，导致重伤的严重后果。待直接损失确定后，再予以定责。

2、曹学东，博发公司法定代表人，负责博发公司安全生产全面工作。作为公司安全生产第一责任人，违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项规定，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后未及时向相关部门报告，建议由朝阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项、第一百零六条第二款之规定，建议合并处上一年年收入90%的罚款，经查曹学东年年收入为元，计处人民币元的行*罚款处罚。

3、博发公司,未依法履行企业主体责任,将粮库烘前烘后工程施工和设备维修承揽给不具备安全生产条件的个人李志刚；在李志刚组织指挥人员对具有较大危险高处维修作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保作业人员操作规程的遵守和安全措施的落实；发生事故后，又未依法及时向相关部门报告。依据《生产安全事故罚款规定（试行）》（国家安全监管总局第13号）第十四条规定，建议不予罚款处罚。

六、事故防范措施建议

博发公司要进一步强化企业主体责任，深刻吸取事故教训。工程建设维修严格遵守法律法规要求，认真审查企业资质，依法签订安全管理协议，依法履行安全生产统一协调管理责任。对具有较大危险作业时，要依法安排专门人员进行现场安全管理，确保作业人员操作规程的遵守和安全措施的落实。发生事故后要依法及时向相关部门报告，争取时间，防止事态扩大，有利于*府相关部门有力有效救援。

朝阳博发粮食收储有限公司“4·13”高处坠落一般事故调查组

年5月14日

三燕是指东晋十六国时期（公元年—公元年），鲜卑慕容氏在北方建立的前燕、后燕、北燕三个地方*权，先后近百年之久。三燕王朝疆域面积最大时东起辽东、西至*河、北近大漠、南临淮北，曾占有12个州，个郡，9个县，人口近千万，成为当时天下绝对的第一强国。三燕时期创下了八项之“最”：东北最早的都城、东北最早的皇宫、东北最早的佛寺、东北最早的学府、东北最早的桑蚕业、东北最早的皇家园林、东北最早的科举、最早在北京建都城。三燕王朝均以龙城（今辽宁朝阳）为都城或陪都，因此龙城又被称为“三燕古都”。三燕时期所形成的以马具和步摇等为代表的文化被称为“三燕文化”。

慕容鲜卑是鲜卑族的一个分支，鲜卑系东胡族的后裔。公元年慕容鲜卑的首领慕容廆率部定居辽西，定都大棘城（今辽宁省北票市章吉营子乡）。他们不断的吸收中原先进的汉文化因素，逐渐改游牧经济为定居的农业经济，为以后的崛起奠定了雄厚的基础。

三燕是指东晋十六国时期（公元年—公元年），鲜卑慕容氏在北方建立的前燕、后燕、北燕三个地方*权，先后近百年之久。三燕王朝疆域面积最大时东起辽东、西至*河、北近大漠、南临淮北，曾占有12个州，个郡，9个县，人口近千万，成为当时天下绝对的第一强国。三燕时期创下了八项之“最”：东北最早的都城、东北最早的皇宫、东北最早的佛寺、东北最早的学府、东北最早的桑蚕业、东北最早的皇家园林、东北最早的科举、最早在北京建都城。三燕王朝均以龙城（今辽宁朝阳）为都城或陪都，因此龙城又被称为“三燕古都”。三燕时期所形成的以马具和步摇等为代表的文化被称为“三燕文化”。

慕容鲜卑是鲜卑族的一个分支，鲜卑系东胡族的后裔。公元年慕容鲜卑的首领慕容廆率部定居辽西，定都大棘城（今辽宁省北票市章吉营子乡）。他们不断的吸收中原先进的汉文化因素，逐渐改游牧经济为定居的农业经济，为以后的崛起奠定了雄厚的基础。

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来源：朝阳县*府

本期编辑：小鱼儿

殷勤移植地，曲槛小栏边。共约重芳日，还忧不盛妍。阻风开步障，乘月溉寒泉。谁料花前后，蛾眉却不全。失却烟花主，东君自不知。清香更何用，犹发去年枝。菡萏香消翠叶残，西风愁起绿波间。还与韶光共憔悴，不堪看！细雨梦回鸡塞远，小楼吹彻玉笙寒。多少泪珠无限恨，倚阑干。　手卷真珠上玉钩，依前春恨锁重楼。风里落花谁是主？思悠悠。青鸟不传云外信，丁香空结雨中愁。回首绿波三楚暮，接天流。应天长一钩初月临妆镜，蝉鬓凤钗慵不整。重帘静，层楼回，惆怅落花风不定。柳堤芳草径，梦断辘轳金井。昨夜更阑酒醒，春愁过却病。望远行玉砌花光锦绣明，朱扉长日镇长扃。夜寒不去寝难成，炉香烟冷自亭亭。残月秣陵砧，不传消息但传情。*金窗下忽然惊，征人归日二毛生。
　　风压轻云贴水飞，乍晴池馆燕争泥．沈郎多病不胜衣．沙上未闻鸿雁信，竹间时有鹧鸪蹄．此情惟有落花知！李煜：
　　樱花落尽阶前月，象床愁倚薰笼。远似去年今日，恨还同。双鬟不整云憔悴，泪沾红抹胸。何处相思苦？纱窗醉梦中。晚雨秋阴酒乍醒，感时心绪杳难平。*花冷落不成艳，红叶飕飗竞鼓声。背世返能厌俗态，偶缘犹未忘多情。自从双鬓斑斑白，不学安仁却自惊。【玉楼春晚妆初了明肌雪，春殿嫔娥鱼贯列。凤箫吹断水云闲，重按霓裳歌遍彻。临风谁更飘香屑，醉拍阑干情味切。归时休放烛花红，待踏马蹄清夜月。山舍初成病乍轻，杖藜巾褐称闲情。炉开小火深回暖，沟引新流几曲声。暂约彭涓安朽质，终期宗远问无生。谁能役役尘中累，贪合鱼龙构强名。金雀钗，红粉面，花里暂时相见。知我意，感君怜，此情须问天。香作穗，蜡成泪，还似两人心意。珊枕腻，锦衾寒，觉来更漏残。柳丝长，春雨细，花外漏声迢递。惊塞雁，起城乌，画屏金鹧鸪。香雾薄，透重幕，惆怅谢家池阁。红烛背，绣帏垂，梦长君不知。