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事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
河南中农电力股份有限公司(以下简称中农电力)，公司类型为有限责任公司，法定代表人：徐培林，注册资本叁仟万元人民币，营业期限：自年12月12日至年12月12日，住所：河南省沁阳市产业集聚区沁南产业园区；统一社会代码:MA3X5R7LXK,公司于年9月17日在河南省焦作市工商行*管理局（焦）名称变核内字[]第号，河南中农电力有限公司变更为河南中农电力股份有限公司。公司经营范围：火力发电、水力发电、光伏发电、风力发电技术开发，新能源技术开发、电力设备、太阳能设备、高低压柜、电缆的开发、销售及安装；光伏发电、风力发电运行管理、咨询与服务。光伏组件、支架、逆变器、汇流箱、交直流电源屏，继电保护及自动化控制设备生产与销售；电力工程施工总承包叁级。依法取得国家能源局河南监管办公室颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》，法定代表人：徐培林，许可证编号:（5-3--）有效期：年07月12日至年07月11日止，承装类四级。依法取得焦作市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，法定代表人：徐培林，证书编号：（D）有效期：年02月20日止，电力工程施工总承包叁级。依法取得河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，主要负责人：徐培林，编号：(豫JZ安许证字070968-01)有效期（年02月13日至年02月13日）许可建筑施工。
（二）项目有关情况
1.项目概况
朝阳能环新能源科技有限公司（以下简称朝阳能环公司），公司类型为有限责任公司，法定代表人：史峰，注册资本：捌仟伍佰万元人民币，营业期限：自年06月14日至长期，住所：辽宁省朝阳市朝阳柳城经济开发区；公司经营范围：生物质能源技术开发、咨询、转让服务及相关设备产品的开发、制造、销售；生物质发电；热力生产和供应。该工程为生物质能热电联产项目，属国家*策鼓励和支持的清洁、可再生能源热电联产项目，是柳城经济开发区的重要基础设施项目。项目利用朝阳县及周边地区丰富的农林生物质发电、供汽、供热。主要可为柳城经济开发区内企业及周边小区供汽供热，解决开发区中水回用问题，同时既可通过燃料收储提高当地农民的经济收入，又可减少大气污染物排放，具有环境保护与资源综合利用的积极作用。项目规划建设2*30MW高温高压抽汽凝汽式汽轮发电机组，配2台t/h水冷振动炉排生物质燃料锅炉，年计划运行小时数按小时。该项目总投资5.7亿元，占地面积亩，分两期建设，一期新建1台吨/小时高温高压生物质炉排锅炉和1台30兆瓦高温高压抽汽凝汽式汽轮发电机组及配套工程，主要辅助设备如烟囱、凉水塔、料场等均按两期工程同步建设，并预留二期扩建场地。一期工程于年10月开始建设，计划年2月初建成投产。一期工程建成后年发电1.亿kWh,年供工业用汽50万吨（每小时供汽70吨），可供采暖面积50万平方米。二期全部建成后，可为当地农民增收1.6亿元人民币，解决大量农村剩余劳动力就业问题。事故发生在厂外供热管网土建基础施工现场，供汽管道总长度米，总计个点位基础，发电厂第一个基础（H号）到发生事故何家窝铺*金沟金启四路（H71号）第棵的支撑柱。该项目由朝阳柳城经济开发区管理委员会于年7月9日朝柳开审批发[]4号核准批复。
2.项目工程总承包情况
年9月10日朝阳能环公司将该工程承包给中农电力。签订《朝阳能环1X30MW生物质热电联产工程-厂外供热管网土建承包合同》；合同编号：CYNH--；工程地点：朝阳柳城经济开发区何家窝铺村。承包方式：包工包料、包工程进度、包质量、包安全、包报验、包验收、包材料检测试验、包成品保护及配合甲方完成不动产证件办理所准备的相关资料等。合同总价：万元人民币；工期：年9月12日至年12月31日止。
中农电力代表人赵宝君（现场执行经理）代表公司将工程非法发包给自然人由作印，于年11月10日签订工程劳务承包合同。
（三）项目安全管理有关情况
年11月10日中农电力成立了朝阳能环新能源科技有限公司生物质能热电联产项目施工项目部（以下简称项目部）〔中农电力〔〕15号〕，公司任命池长亮为项目部经理（二级注册建造师），负责项目部全部工作。公司任命赵宝君为项目部现场执行经理（二级注册建造师），负责项目部土建工程施工与人员管理。张庆文为项目部工程技术负责人，闫大伟为项目部现场技术员，余建（河南省住房和建设厅颁发的专职安全员资格证书）为项目部安全负责人，韩向东（建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书）为现场安全员。中农电力项目部主要成员未对施工人员进行安全教育和培训；未落实安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；未对安全生产状况进行经常性安全检查。
工程由山东恒信建设监理有限公司负责监理，于年11月15日签订了项目授权委托书，监理工程师张喜成。
二、事故发生经过及救援过程
年12月13日7点30分，由作印（自然人，供热管网基础施工现场负责人）组织工人董国付（男、力工）、许真山（男、力工）、李洪喜（男、力工）、孟凡臣（男、力工）、孟凡良（男、力工）、王文明（死者、男、力工）6人开始到二十家子镇何家窝铺村金启四路供热管网基础施工现场配合混凝土搅拌车和混凝土泵车施工作业。9时左右，开始浇筑第一个供热管道支撑柱，大约四十多分钟，第一个供热管路支撑柱浇筑完毕。10时许，开始浇筑第二个供热管路支撑柱（H71号第棵），董国付在公路旁边指挥过往车辆，孟凡良负责从混凝土罐车向混凝土泵车里面导入混凝土，孟凡臣在地面上负责向脚手架上面传递工具，李洪喜和许真山站在第二步脚手架上面（距离地面2.7米），负责振捣器作业和向脚手架上面传递施工工具。王文明站在第三步脚手架上（距离地面3.9米）用手扶着混凝土泵车输送管向支撑柱浇筑混凝土。突然，李洪喜和许真山就听到“砰”的一声，二人遂抬头向上面看了一眼，发现王文明没在第三步脚手架上面，再向下看时发现他已经躺在支撑柱南侧的地面上，董国付急忙跑过去抱起了王文明的头部，喊了几声也没有反应，几名工人立即把王文明用电动三轮车送到医院，经医护人员抢救无效死亡。
三、事故现场勘查和尸体检验情况
（一）专家现场勘查情况
1.经过现场勘查该工程为供气管道支撑柱，柱高4.5米，柱截面尺寸（包括模板）0.5米×0.5米，为混凝土浇筑工人搭设了一个脚手架，架体高度3.9米，第一步架高1.3米，第二步架高1.4米，第三步架高1.2米，脚手架设在基坑里，基坑深0.7米。
2.操作架立杆基础不平整，未夯实且无扫地杆；操作架无剪刀撑或斜拉杆；操作架作业面四周未设防护栏杆和踢脚板；事故现场没有安全带和相应的安全防护用品、用具。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）的规定。
3.操作架作业面未满铺脚手板，且使用两根木方作为作业平台，违反《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》（JGJ-）的规定。
（二）尸体检验情况
王文明，性别：男，59岁，朝阳县西营子乡白庙子村白西组农民。
朝阳营州司法鉴定所年12月7日出具的司法鉴定意见书，法医病理司法鉴定〔〕病鉴字第号，该项检验由朝阳营州司法签定所法医张跃*、杨胜*承担；参照《法医尸体检验规范》SF/ZJD-规定的程序、内容、方法进行。
鉴定意见：
1.王文明符合主动脉破裂及心脏破裂致大出血死亡。
2.其头部、胸部损伤符合在高空作业时（未佩戴防护装置），受不利因素干扰（如泵管上端破裂所引起下端的不规则抖动），致身体失衡，滑落于工作平面后，头顶部（在戴有衬垫物的情况下）及胸背部与相对平整的质软地面接触所形成。
3.其外裤右小腿前外侧撕裂口符合在跌落过程中与周边突出物体剐蹭所形成。
四、事故直接原因和性质认定
（一）直接原因
王文明在供热管网土建项目基础施工时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）的规定，未按着要求佩戴防护用品、用具，且站在未按照《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》（JGJ-）规定要求搭设的脚手架上，受混凝土泵车输送管破裂的影响，身体失稳，是造成此次高处坠落事故的直接原因。
（二）人为破坏等因素排除情况
经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，河南中农电力股份有限公司“12·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故发生单位存在的主要问题
河南中农电力股份有限公司，未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十二条、第四十三条的规定，项目部主要成员未对施工人员进行安全教育和培训，未落实安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；未对安全生产状况进行经常性安全检查，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）第6.3.1条、第6.1.3条、第3.0.5条规定，未在立杆下部设置纵横扫地杆，未在外立面设置剪刀撑或斜撑；未在操作平台的临边设置防护栏杆；高处作业人员未按着规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，违反《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》（JGJ-）第6.2.4条的规定，未满铺脚手架作业层，且使用两根木方作为作业平台。
六、对责任单位和人员的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）对事故单位的处理建议
河南中农电力股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十二条、第四十三条的规定，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）第6.3.1条、第6.1.3条、第3.0.5条的规定，违反《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》（JGJ-）第6.2.4条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条笫（一）项规定，建议县应急局给予人民币二十五万元的罚款处罚。
（二）对相关责任人的处理建议
1.王文明，自然人，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，在高处作业过程中，未系安全带和正确佩戴、使用相应的安全防护用品、用具，对事故的发生负有主要责任。由于王文明已死亡，建议免于追究责任。
2.赵宝君，河南中农电力股份有限公司合同签订代表人（现场执行经理），于年11月10日将工程非法发包给不具备安全生产条件、不具备相应资质的自然人由作印，对事故发生负有责任，建议公安机关依法追究刑事责任。
3.由作印，河南中农电力股份有限公司二十家子项目部供热管网基础施工现场负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，违章指挥现场施工人员冒险作业；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）第6.3.1条、第6.1.3条、第3.0.5条规定，违反《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》（JGJ-）第6.2.4条的规定，对事故发生负有责任，建议公安机关依法追究刑事责任。
4.池长亮，河南中农电力股份有限公司二十家子项目部经理，负责项目部的全面工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议县应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款处罚。经调查，池长亮年年收入元，合计处以元人民币罚款处罚。
七、事故防范措施
河南中农电力股份有限公司全面落实安全生产主体责任
河南中农电力股份有限公司要深刻吸取本次安全生产事故的惨痛教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建筑施工扣件式钢管架手架安全技术规范》、《建筑施工高处作业安全技术规范》等有关法律法规和规章标准的规定，全面落实安全生产主体责任。对项目部全面加强安全管理，落实项目部主要成员安全生产职责，对施工工程严格执行安全技术交底，组织施工人员进行安全教育和培训，落实安全生产规章制度和安全操作规程；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；对施工现场安全生产状况进行经常性检查，发现安全问题立即处理；严格落实事故防范措施，有效防范事故的发生。
河南中农电力股份有限公司“12·13”高处坠落一般事故调查组
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